病例分析1
　　［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天
　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。
　　体检：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
　　化验：Hb130g/L，WBC11.7？109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常规（-），便常规（-）
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）诊断
　　左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）
　　（二）诊断依据
　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰
　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音
　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高
　　二、鉴别诊断（5分）
　　其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等
　　2.急性肺脓肿
　　3.肺癌
　　三、进一步检查（4分）
　　1.X线胸片
　　2.痰培养+药敏试验
　　四、治疗原则（3分）
　　1.抗感染：抗生素
　　2.对症治疗
　　病例分析2
　　［病例摘要］
　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。
　　体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。
　　化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片（-），静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
　　（二）诊断依据
　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效，左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑
　　4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶5.B超、IVP提示左肾结核
　　二、鉴别诊断（5分）
　　1.非特异性膀胱炎
　　2.泌尿系肿瘤
　　3.泌尿系外伤Ｗww.KaＯ8.CC
　　三、进一步检查（4分）
　　晨尿检查结核杆菌，连续三天
　　四、治疗原则（3分）
　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除
　　2.术后继续联合用药抗结核治疗
　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除
　　病例分析3
　　［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
　　查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）诊断
　　冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级
　　（二）诊断依据
　　1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）
　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4
　　二、鉴别诊断（5分）
　　1.夹层动脉瘤
　　2.心绞痛
　　3.急性心包炎
　　三、进一步检查（4分）
　　1.继续心电图检查，观察其动态变化
　　2.化验心肌酶谱
　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
　　4.化验血脂、血糖、肾功
　　5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗
　　四、治疗原则（3分）
　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
　　2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林
　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
　　4.有条件和必要时行介入治疗
　　病例分析4
　　［病例摘要］女性，49岁，大便次数增加、带血3个月
　　3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。
　　既往体健，家族中无类似疾病患者。
　　查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg
　　一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
　　辅助检查：大便潜血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）诊断结肠癌
　　（二）诊断依据
　　1.排便习惯改变，便次增加
　　2.暗红色血便，便潜血（+）
　　3.右下腹肿块
　　4.伴消瘦、乏力
　　二、鉴别诊断（5分）
　　1.炎症性肠病
　　2.回盲部结核
　　3.阿米巴痢疾
　　三、进一步检查（4分）
　　1.钡剂灌肠造影
　　2.结肠镜检
　　3.腹部B超
　　四、治疗原则（3分）
　　1.病理证实后行根治性手术
　　2.辅助化疗
　　病例分析5
　　［病例摘要］女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。
　　1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。
　　查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。
　　本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。
　　实验室检查：WBC11.4×109/L，HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L，TBIL233μmol/L，BDIL141.2μmol/L。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）诊断梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤
　　胆道结石待除外
　　（二）诊断依据
　　1.黄疸伴有大便颜色变浅
　　2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性
　　3.B超示肝内胆管扩张
　　4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛
　　二、鉴别诊断（5分）
　　1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
　　2.胆道炎症或结石3．肝胰肿瘤
　　三、进一步检查（4分）
　　1.影像学检查：CT或MRI
　　2.必要时以PTC（经皮经肝胆道造影）协助
　　四、治疗原则（3分）
　　1.手术探查切除肿瘤或引流
　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流
　　备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌