作者:城市网 来源:城市网学院 更新日期：2013-3-12
烧伤是指热力导致的皮肤和其他组织的损伤。烧伤不仅可使皮肤全层受到损害，而且还会伤及肌肉、骨骼和内脏，并可引起神经、内分泌、呼吸、排泄系统的一系列生理改变，大面积严重烧伤是引起全身性伤害的复杂疾病，对烧伤患者及时合理地补充营养物质，是增强机体免疫功能、减少并发症、促进机体康复的关键。
代谢特点
大面积烧伤可引起机体代谢改变，通常烧伤后1~2天出现短时间的基础代谢降低，相当于休克期；然后出现代谢旺盛反应，也称超高代谢，此期可持续较长时间，相当于感染期；随后烧伤创面大部分愈合，机体合成代谢加强，相当于康复期。超高代谢反应主要表现为分解代谢增强，耗氧量及产热增加，蛋白质过度分解，以及由于肌肉、脂肪、水分消耗所致的体重明显下降等一系列变化。
1、能量代谢大面积深度烧伤时，基础代谢率增加幅度可达50%~100%，明显高于甲状腺机能亢进、感染和其他严重创伤时的增加程度。患者同时伴有体温升高和心率加快，严重烧伤者体温可达38~40℃，心率达120次/分。代谢旺盛阶段的长短与烧伤的程度有关，严重烧伤患者可持续数月。烧伤后代谢率随烧伤面积的增加而升高，烧伤面积分别为30%与60%时，基础代谢率分别增高70%与98%.代谢率的增加一般在伤后6~10天达到高峰，以后随创面修复和感染的控制，逐渐恢复到正常水平。
2、蛋白质代谢患者烧伤后第2天即表现为尿素氮排出量增加，可持续数日至数周，轻、中度烧伤每日丢失尿氮达10~20g，严重烧伤时达28~45g，在合并败血症时，每日可排出60~70g.中度烧伤时分解代谢可持续30天，分解的蛋白质累积达12kg.患者除了尿氮排出量增加外，从烧伤创面也可丢失一定数量的氮。机体蛋白质的过度分解和氮的大量丢失，使患者很快处于负氮平衡状态。另外，在治疗过程中的每次手术切痂、植皮，以及并发败血症时，尿氮排出量也会显着增加。
3、脂类代谢大面积烧伤患者在早期可出现血浆内游离脂肪酸升高，且与烧伤程度呈正相关，而血浆甘油三酯则相对无变化。烧伤创面水肿液中也含有甘油三酯、胆固醇、磷脂和未酯化脂肪酸。患者体内儿茶酚胺、甲状腺素、胰高血糖素、肾上腺皮质激素分泌增加，促进了组织内甘油三酯分解为甘油和脂肪酸的脂解作用。同时，在代谢旺盛期，脂肪成为机体的主要能量城市网，体内产热总量的80%来自脂肪氧化。严重烧伤患者，每日脂肪丢失量可高达600g以上。
4、碳水化合物代谢烧伤后患者常出现轻度或中度高血糖，大面积烧伤患者中有半数在伤后2小时内出现高血糖症，血液中葡萄糖城市网于肝糖原分解。血糖浓度与烧伤程度呈正相关。烧伤患者糖耐量水平降低，其发生机制与肝脏和细胞内出现的胰岛素抵抗有关。
在烧伤的应激状态下，肾上腺皮质激素、儿茶酚胺及胰高血糖素的分泌都增加，促进了糖原异生，而胰岛素是促进合成代谢的激素，抑制糖原的异生和分解。儿茶酚胺可刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰岛素的分泌，故严重烧伤时胰岛素与胰高血糖素的比值较低，导致蛋白质分解和糖原异生，使血糖升高。胰高血糖素有促进肝糖原分解的作用，以致血糖进一步升高。
5、矿物质代谢在烧伤早期，组织细胞的破坏可引起血清钾和其他矿物质含量的升高，在分解代谢旺盛期，因创面丢失和尿中排出量增加，以致血清中含量下降。钾、磷代谢常与氮代谢平行出现负平衡；钙仅能维持在正常值的低限水平，尿中排出量仍然较高。
许多酶和蛋白质含锌，丢失蛋白质的同时也丢失锌。烧伤后粪锌排出量基本不受影响，而尿锌与创面渗出增多是烧伤后锌大量丢失的主要途径。烧伤面积10%~33%和34%~77%的患者，平均每日尿锌排出量分别是正常人的2倍和5倍。尿中锌的排出量增加可持续2个月。
镁的变化与锌相似，尿中铜排出量的增加也会持续较长时间。
6、维生素代谢烧伤后患者体内的水溶性维生素从尿液和创面丢失量很多，加之体内物质代谢旺盛，需要量增加，血浆中各种维生素含量均降低。
7、酸碱平衡变化烧伤易导致酸碱平衡紊乱，常见的有以下三种情况：
代谢性酸中毒大面积烧伤后，休克、感染等均可致三羧酸循环发生障碍，碳水化合物、蛋白质和脂肪氧化不全，产生的乳酸、丙酮酸、酮体等酸性物质在体内积聚，引起代谢性酸中毒。代谢性酸中毒常见于严重烧伤的早期，其发生的原因是：①血容量降低、血管收缩、微血栓形成以及肺功能障碍等因素，导致细胞乏氧及无氧酵解加强，酸性产物增多；②有效血容量减少、血压偏低以及抗利尿素分泌增加引起尿量减少，酸性代谢产物不能迅速排出；③合并肝、肾脏功能不全。
呼吸性酸中毒严重烧伤时的呼吸道梗阻和肺部并发症，可引起呼吸不畅，二氧化碳在体内过度积聚，发生呼吸性酸中毒。另外，烧伤后患者出现的脑水肿、感染及药物引起的呼吸抑制，也是导致呼吸性酸中毒的重要因素。
急性缺钾性碱中毒烧伤患者在出现负氮平衡的同时，细胞内钾离子渗出，而细胞外的钠离子和氢离子则进入细胞内，结果使细胞外液中的氢离子浓度降低，当pH>7.5时便出现碱中毒的临床表现。
营养治疗原则
烧伤后，机体对能量和蛋白质等营养素的需要量显着增加，如不加强合理的营养治疗，会导致感染等并发症，影响预后。
1、能量烧伤后机体产热和耗氧量增加，能量需要量远高于正常状态，烧伤面积达50%以上患者的每日能量需要可按以下公式计算：
成人能量需要量（kJ）=105×体重（kg）+167×烧伤面积（%）
8岁以下儿童能量需要量（kJ）=251×体重（kg）+146×烧伤面积（%）
热氮比以628~837kJ（150~200kcal）∶1g氮为宜。
2、蛋白质烧伤后的不同时期，机体对蛋白质的需要量有很大差异。烧伤后7~16天时蛋白质需要量最多，每日为3.20~3.94g/kg.分解代谢旺盛期，患者对蛋白质的需要量很大，应供给充足，宜占总能量的20%左右。成年烧伤患者每日蛋白质摄入量应达到120~200g，优质蛋白质应占70%以上。烧伤患者的蛋白质需要量计算公式如下：
成人蛋白质需要量（g）=1.0×体重（kg）+3.0×烧伤面积（%）
儿童蛋白质需要量（g）=3.0×体重（kg）+1.0×烧伤面积（%）
并发肾功能不全、消化功能严重紊乱，以及血液中尿素氮异常升高时，应适当减少蛋白质供给量。
另外，某些氨基酸具有特殊作用，也应适量补充。谷氨酰胺是应激状态下小肠粘膜的唯一能量城市网，对于维持胃肠道粘膜完整性及其正常功能、预防肠源性感染具有重要作用。蛋氨酸可转变为半胱氨酸而具有解毒作用，可保护肝脏。蛋氨酸的甲基可用于合成胆碱，有抗脂肪肝作用。色氨酸、苏氨酸、胱氨酸和赖氨酸也都有抗脂肪肝作用。精氨酸代谢后在肠道内产生较多的氮气，可抑制肠道细菌的生长繁殖，预防患者发生肠源性感染。最近的研究认为，使用高浓度支链氨基酸溶液可改善能量供应不足，减轻分解代谢反应，促进蛋白质合成，恢复免疫功能。
3、碳水化合物碳水化合物是能量最丰富的城市网，还具有保护肝肾功能、预防代谢性酸中毒和减缓脱水的作用。每日应供给碳水化合物400~600g.
4、脂肪供给脂肪要选择含必需脂肪酸、磷脂丰富的食物，如大豆制品和鸡蛋等，以满足组织细胞再生的需要。每日脂肪供给量可占总能量的20%~30%.成年患者每日供给量通常按2g/kg计，重度烧伤者增至3~4g/kg.并发胃肠功能紊乱及肝脏损害时，需适当减少脂肪供给量。
5、维生素维生素的需要量，约为正常供给量的10倍，烧伤面积越大、程度越重，需要量越多，具体量见下表。
烧伤患者的每日主要维生素需要量烧伤面积VitA（IU）VitB1（mg）VitB2（mg）VitB6（mg）VitC（mg）
<30%1030202300 30%~50%2060404600
>50%3090606900
6、矿物质
钠血清钠在烧伤后常出现波动，休克期钠离子浓度下降，以后逐渐升高，伤后10天左右达到平衡。但也有患者在并发高渗性脱水或败血症时，出现高钠血症。对于发生水肿和肾功能障碍者，需限制钠盐。
钾在烧伤早期血钾升高，但在整个烧伤病程中，由于尿中和创面渗出液均丢失钾，故较多出现低钾血症，常与负氮平衡同时存在。在供给大量蛋白质的同时需补充钾，以促进机体对氮的有效利用。每供给1g氮，应同时补充195~234mg（5~6mmol）钾。
锌机体含锌总量的大约20%分布在皮肤，多与蛋白质结合。烧伤时皮肤损害不仅直接丢失锌，蛋白质分解代谢也丢失锌。烧伤后尿锌排出量增加，甚至可持续2个月。口服硫酸锌可提高血清锌水平，缩短创面愈合时间，锌对创伤愈合具有明显的促进作用。口服补锌量一般应达到正常人推荐量的10倍。
磷磷可使二磷酸腺苷（ADP）进一步磷酸化为三磷酸腺苷（ATP），对能量代谢很重要。血清磷降低时，应立即补充。
另外，对镁、铁、铜、碘等容易缺乏的元素也应及时补充。
7、水烧伤早期，大量水分从创面丢失，约为正常皮肤水分丢失量的4倍。长期发烧进一步增加水分丢失。对于严重烧伤患者，每日应供给2500~3500ml水。
营养支持的选择
应根据病情、病程、烧伤部位、胃肠道功能及并发症，采用适宜的途径供给各种营养素，防止发生营养不良，促进患者康复。
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